狭心症、心筋梗塞後の脂質管理

狭心症や心筋梗塞といった冠動脈疾患患者において脂質低下療法を行う目的は冠動脈疾患の再発予防と予後改善です。

治療のためには食事や運動などの生活習慣の改善に加え、スタチンを中心とした薬物療法を行います。

近年ではスタチンに加え、エゼチミブやPCSK9阻害薬の併用が可能となりました。

LDL(悪玉)コレステロールのさらに低下することができるようになり、薬物療法によるLDLコレステロールの低下に伴う心血管イベント再発抑制効果が複数の臨床研究によって証明されてきました。

日本の動脈硬化性疾患予防ガイドラインでは、冠動脈疾患患者のLDLコレステロール管理目標値はこれまで100 mg/dL未満とされていましたが、直近の改定で急性冠症候群や家族性高コレステロール血症などハイリスク症例では、70 mg/dL未満を考慮するべきでしています。

欧州のガイドラインで、冠動脈疾患患者においてはLDLコレステロールの管理目標を55 mg/dL未満とさらに厳格化しました。

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脂質管理の重要性

冠動脈プラークの破綻部分や狭窄形成部分は冠動脈疾患発症の原因となりますが、冠動脈ステントの留置をはじめとする冠動脈インターベンション(PCI: percutaneous coronary intervention)が一般的になり、予後は改善しました。

しかしPCI施行後の不適切な脂質管理は、冠動脈における血栓症や動脈硬化性病変の再発につながる可能性が示唆されています。

冠動脈ステント留置部位に生じる新生内膜による新規の動脈硬化性病変(neoatherosclerosis)の発生は、LDLコレステロール値と関連することが報告されています1)

また、PROSPECT試験では急性冠症候群患者を対象とした観察研究で、約3年間の追跡期間で20.4%の心血管イベントが発症し、12.9%が責任血管、11.6%が新たな病変に起因するイベントであったと報告しました2)

冠動脈疾患患者では、責任病変および非責任部位のいずれにおいてもプラーク進展抑制および安定化を図ることが重要です。

1) Kuroda M, et al. The impact of in-stent neoatherosclerosis on long term clinical outcomes: an observational study from the Kobe university hospital optical coherence tomography registry. EuroIntervention. 2016; 12: e1366-e1374.

2) Stone GW, et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011; 364: 226-235.

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